« terug naar vorige pagina Klachtenformulier Klachtenformulier Uw gegevens (degene die de klacht indient)Naam* Voornaam Achternaam Geslacht*ManVrouwE-mailadres* Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer*Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)Naam van de patiënt* Voornaam Achternaam Geboortedatum patiënt DD MM JJJJ Relatie tussen de indiener en de patiënt*Aard van de klachtDatum gebeurtenis* Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Tijdstip* : Uren Minuten De klacht gaat over* Medisch handelen Bejegening door medewerker Organisatie huisartsenpraktijk Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Meerdere keuzes mogelijkOmschrijving van de klacht*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
